B e i t r i t t s e r k l ä r u n g

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im NSU-Prinz Club Schwaben e.V.
 
Name: _____________________________________________________________
Vorname: _____________________________________________________________
Straße: _____________________________________________________________
Wohnort: _____________________________________________________________
Telefon/Fax: _____________________________________________________________
EMail-Adresse: _____________________________________________________________
Geburtsdatum: _____________________________________________________________
NSU-Modelle: _____________________________________________________________

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Ich bin mit der Veröffentlichung meiner Adresse in 
der clubeigenen Pannenhilfsliste einverstanden; dadurch 
bekomme ich auch die nächste Liste, die erstellt wird.		 Ich möchte meine Clubinfos per EMail erhalten. 
(Bitte EMail-Adresse angeben)
ja           nein 
ja          nein 
Der Jahresbeitrag von 35,-- €  (Halbjahresbeitrag 17,50 € ) wird von mir auf das Konto des NSU-Prinz Club Schwaben e.V.,
Kassier Bettina Beißwenger, Konto-Nr. 8361174 , BLZ 600 501 01, BW-Bank Stuttgart, (IBAN: DE48 6005 0101 0008 3611 74,
BIC/S.W.I.F.T-Code: SOLA DE ST )  überwiesen.

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      (Datum)                                              (Unterschrift)
 
Ich bitte um Bankeinzug von meinem Konto Nr ________________ BLZ ________________
bei der Bank _____________________________________________________________
Datum: ________________ Unterschrift: ________________________________

 
INTERN: Zur Kenntnis Schriftführer     Vorstand zur Kenntnis    In Mitgliederliste aufgenommen 


Ausdrucken, ausfüllen und einsenden an:
 
 
NSU-Prinz Club Schwaben e.V.
Jochen Kemmler
Nussbaumweg 27
D-71665 Vaihingen/Enz